Ιατρείο Υπογονιμότητας

Η σύγχρονη διερεύνηση και θεραπεία της υπογονιμότητας έχει ως ακρογωνιαίο λίθο τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού από το ζευγάρι, όσον αφορά τη γενική κατάσταση της υγείας τους, πιθανά κληρονομικά νοσήματα στους ίδιους, σε τέκνα που πιθανώς υπάρχουν, στενούς συγγενείς ή προγόνους, προηγούμενες προσπάθειες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (πχ. σπερματέγχυση ή εξωσωματική γονιμοποίηση) και την έκβασή τους, αλλά και σοβαρά θέματα υγείας όπως χρόνια νοσήματα ή νοσηλεία σε νοσοκομείο στο παρελθόν. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται σε νεοπλασίες που απασχόλησαν το ζευγάρι στο παρελθόν (πχ. λέμφωμα, λευχαιμία, Ca θυρεοειδούς και οποιουδήποτε άλλου οργάνου). Πρέπει να καταγράφεται οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση και η ηλικία στην οποία έγινε. Η φύση του επαγγέλματος, οι συνθήκες εργασίας και ο σύγχρονος ρυθμός της ζωής, είναι γνωστό πως επηρεάζουν τη γονιμότητα του άνδρα και της γυναίκας. Πρέπει να σημειώνεται η συχνότητα των σεξουαλικών επαφών. Η χρήση φαρμάκων για τη θεραπεία χρόνιων παθήσεων, όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, νευρολογικά νοσήματα (πχ. επιληψία, σκλήρυνση κατά πλάκας), νόσοι του συνδετικού ιστού (πχ. ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σκληρόδερμα).

Ακολουθεί η κλινική εξέταση της γυναίκας: μέτρηση ύψους – βάρους και υπολογισμός του δείκτη μάζας σώματος. Γυναικολογική εξέταση που περιλαμβάνει επιμελή επισκόπηση του αιδοίου, κόλπου, τραχήλου μήτρας για εξακρίβωση βλαβών όπως έρπητα, κονδυλωμάτων, δυσπλασιών, πολυπόδων και λήψη τεστ Παπανικολάου (αν δεν υπάρχει πρόσφατη, εντός 12 μηνών, εξέταση). Απαραίτητη είναι η λήψη καλλιεργειών κόλπου τραχήλου και ειδικής εξέτασης για χλαμύδια (ανοσοφαινότυπος). Το διακολπικό υπερηχογράφημα μήτρας-ωοθηκών με ταυτόχρονη μελέτη Doppler μητριαίας αρτηρίας και στρώματος της ωοθήκης, ειδικά όταν εκτελείται την 2^η-3^η ημέρα του κύκλου δίνει πολύτιμες πληροφορίες για το πλήθος των ωοθυλακίων, τη μορφολογία των ωοθηκών και της μήτρας καθώς και την αγγείωση των έσω γεννητικών οργάνων. Την ίδια χρονική περίοδο πρέπει να γίνεται ορμονικός έλεγχος στο αίμα της γυναίκας που να περιλαμβάνει τις γοναδοτροφίνες (FSH, LH), την οιστραδιόλη, την προλακτίνη, τη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα (TSH, T3, T4) και αν οι ωοθήκες έχουν πολυκυστική μορφολογία, τα ανδρογόνα (τεστοστερόνη, ανδροστενεδιόνη, DHEA, 17- ΟΗ – προγεστερόνη).

Απαραίτητη είναι η γνώση της ομάδας αίματος και της ηλεκτροφόρησης αιμοσφαιρίνης (για τον έλεγχο Μεσογειακής Αναιμίας) και ο μοριακός έλεγχος για το 75% τουλάχιστον των γνωστών μεταλλάξεων στο γονίδιο της κυστικής ίνωσης στον ελληνικό πληθυσμό.

Η ειδική ακτινολογική εξέταση της διαβατότητας των σαλπίγγων (σαλπιγγογραφία) θα δώσει πολύτιμες πληροφορίες για την ανατομική θέση και τη λειτουργία των σαλπίγγων αλλά και την κοιλότητα της μήτρας και του τραχήλου.

Όταν υπάρχει κλινική ή εργαστηριακή υπόνοια για φλεγμονή του ενδομητρίου ( ενδομητρίτιδα) ή άλλη παθολογία του εσωτερικού βλεννογόνου χιτώνα της μήτρας (π.χ. πολύποδες, ινομυώματα, συμφύσεις ) η διαγνωστική υστεροσκόπηση, που γίνεται στο ιατρείο χωρίς νάρκωση, θα δώσει τις απαντήσεις. Λαπαροσκόπηση γίνεται στις περιπτώσεις όπου στο υπερηχογράφημα διαπιστώνονται κύστεις ωοθηκών, ινομυώματα μήτρας, υδροσάλπιγγα, ενδομητρίωση για να γίνει οριστική διάγνωση και θεραπεία πριν την προσπάθεια για σύλληψη.

Σημαντικός είναι ο έλεγχος ύπαρξης θρομβοφιλίας στην γυναίκα και στους συγγενείς εξ’ αίματος. Εάν το ιστορικό είναι ελεύθερο από αγγειακά επεισόδια και δεν αναφέρονται παλίνδρομες κυήσεις με αιμορραγία ή πρόωρος τοκετός με αποκόλληση πλακούντα, τότε ο βασικός μοριακός έλεγχος περιλαμβάνει τις μεταλλάξεις σε παράγοντες πήξης του αίματος που έχουν συσχετιστεί με υπογονιμότητα και αποβολές : μετάλλαξη V-Leiden, G20210A της προθρομβίνης, C677T MTHFR (Μετάλλαξη ομοκυστεϊνης), τον πολυμορφισμό 4G/5G στον αναστολέα του πλασμινογόνου (PAI – 1 ). Απαραίτητη είναι και η διερεύνηση πιθανού αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου με την εξέταση των αντισωμάτων καρδιολιπίνης (IgG,IgM) και άλλων φωσφολιπιδίων (π.χ. β2-GPI) όταν υποδεικνύεται από το ιστορικό και την κλινική εξέταση.

Δεν πρέπει να παραλείπεται η μέτρηση στο αίμα των ΝΚ κυττάρων, τα οποία αποτελούν υποομάδα των Τ λεμφοκυττάρων του αίματος και έχουν συσχετιστεί με αποτυχημένες εμφυτεύσεις εμβρύων καλής ποιότητας στην εξωσωματική γονιμοποίηση αλλά και με αποβολές πρώτου τριμήνου ( ιδίως μέχρι την 10^η εβδομάδα). Η εξέταση πρέπει να γίνεται σε πιστοποιημένο εργαστήριο ανοσολογίας που εφαρμόζει σύγχρονες μεθόδους κυτταρομετρίας ροής, με εμπειρία στη μέτρηση και την αξιολόγηση του ανοσοφαινότυπου των λευκοκυττάρων του αίματος και που έχει το ίδιο το εργαστήριο καθορίσει το εύρος των φυσιολογικών τιμών των ΝΚ κυττάρων ύστερα από εκτεταμένο πληθυσμιακό έλεγχο τόσο σε υπογόνιμες γυναίκες όσο και σε ομάδα ελέγχου ( γυναίκες που είχαν φυσιολογική εγκυμοσύνη και τοκετό χωρίς ιστορικό αποβολών). Η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να γίνεται από Ιατρό εξειδικευμένο στην Ανοσολογία της Αναπαραγωγής.

Ο έλεγχος του συντρόφου περιλαμβάνει το αναλυτικό σπερμοδιάγραμμα, ύστερα από δύο έως τρεις ημέρες αποχή, που θα περιγράφει το ιξώδες και το pΗ του σπέρματος, τη συγκέντρωση, την κινητικότητα και τη μορφολογία των σπερματοζωαρίων, τη μέτρηση των πυοσφαιρίων ( δείκτης φλεγμονής) και όπου απαιτείται θα ζητείται καλλιέργεια σπέρματος για αερόβια, αναερόβια και μυκοπλάσματα. Όταν υπάρχει ένδειξη από το σπερμοδιάγραμμα και το ιστορικό του ζευγαριού συστήνεται να γίνεται εξέταση των σπερματοζωαρίων με ανοσοφαινότυπο ( ειδικό μονοκλωνικό αντίσωμα σε κυτταρομετρία ροής – FACS ) για χλαμύδια, κυτταρομεγαλοϊό (CMV) και τον ιό του απλού έρπητα (HSV1,2). Ο δείκτης κατακερματισμού του DNA του σπέρματος ( DFI) όπως και η μέτρηση του οξειδωτικού stress (8-ΟΗdG) θα βοηθήσουν σημαντικά σε περιπτώσεις αποτυχίας εμφύτευσης εμβρύων ή καθ’ έξιν αποβολών όταν οι υπόλοιπες παράμετροι του σπέρματος είναι φυσιολογικές.