Ουρογυναικολογία

Συμπτωματολογία παθήσεων του ουροποιητικού:

Δυσουρία. Επώδυνη ούρηση που συνήθως περιγράφεται σαν «αίσθηση καψίματος» όταν τα ούρα διέρχονται την ουρήθρα. Η συνηθέστερη αιτία είναι η ουρηθρίτιδα ή κυστίτιδα. Μπορεί επίσης να οφείλεται σε τραυματισμό, ερεθισμό από χημικές ουσίες, ή ατροφία του επιθηλίου της ουρήθρας και της κύστεως λόγω ελλείψεως οιστρογόνων (κλιμακτήριο-εμμηνόπαυση).

Συχνουρία. Η συχνότητα της ούρησης είναι μεγαλύτερη από τη συνηθισμένη. Ο υγιής άνθρωπος, όταν δεν κοιμάται, ουρεί 2-7 φορές την ημέρα. Πρέπει για τη συγκεκριμένη ασθενή να ελέγχεται η αλλαγή (ελάττωση) στο χρονικό διάστημα μεταξύ των ουρήσεων. Η συχνουρία προκαλείται από φλεγμονή, κοινωνικούς ή συναισθηματικούς λόγους (ξαφνικό απειλητικό συμβάν, αγωνία – άγχος για μια είδηση, εξέταση, κλπ).

Ενούρηση. Η απώλεια ούρων στο κρεβάτι κατά τον ύπνο είναι συχνή σε παιδιά και εφήβους και συνήθως υποχωρεί με την ωρίμανση του νευρικού συστήματος και την εγκατάσταση υποσυνείδητου ελέγχου της ούρησης από τον φλοιό του εγκεφάλου. Όταν το σύμπτωμα εμφανίζεται σε ενήλικα πάντοτε υποδηλώνει νευρολογική ή ψυχογενή διαταραχή.

Νυκτουρία. Είναι η αφύπνιση τις νυκτερινές ώρες λόγω έντονης ανάγκης για ούρηση, περισσότερες από μία φορά. Αιτία μπορεί να είναι διαταραχές του ύπνου, λοίμωξη, ή νευρολογική πάθηση. Στις ηλικιωμένες γυναίκες η νυκτουρία είναι σύνηθες φαινόμενο και δεν υποκρύπτει απαραιτήτως παθολογία.

Επείγουσα ανάγκη για ούρηση. Το συχνότερα αναφερόμενο σύμπτωμα (80%) σε γυναίκες με πιθανή λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού. Περιγράφεται ως πολύ έντονη ή ξαφνική ανάγκη για κένωση της ουροδόχου κύστης.

Δυσκολία στην έναρξη της ούρησης. Απουσία ικανότητας για άμεση έναρξη και διατήρηση σταθερής της ροής των ούρων. Μπορεί να οφείλεται σε ατελή χαλάρωση του σφιγκτήρα της ουρήθρας, σε ανεπαρκή συστολή του εξωστήρα μυ της κύστης, είτε σε μερικό αποκλεισμό της ουρήθρας λόγω χαλάρωσης του πυελικού εδάφους.

Αίσθηση γεμάτης της ουροδόχου κύστης μετά από την ούρηση ή ότι η κύστη δεν αδειάζει εντελώς. Στην πραγματικότητα η υπολειπόμενη ποσότητα των ούρων είναι μικρή. Προκαλείται από «ερεθιστικές» της κύστεως βλάβες: λοίμωξη, ξένο σώμα, ή τραύμα. Επίσης προκαλείται από χαλάρωση του πυελικού εδάφους και ατροφία του κόλπου. Η αληθής αύξηση της υπολειπόμενης ποσότητας των ούρων παρατηρείται σε νευρολογικές παθήσεις όπου καταργείται τόσο η αισθητικότητα αλλά και η νευρική ώση προς τον εξωστήρα μυ της κύστης.

Ακράτεια ούρων κατά την προσπάθεια (stress incontinence). Αφορά μη ηθελημένη απώλεια ούρων σε δραστηριότητα που αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση, όπως π.χ. βήχας, φύσημα της μύτης, έντονο γέλιο, άρση βάρους, σωματική άσκηση. Το ποσόν των ούρων που διαφεύγουν από την ουρήθρα, η συχνότητα της απώλειας και ο βαθμός που επηρεάζεται η κοινωνική δραστηριότητα της ασθενούς έχουν βαρύνουσα σημασία για το επείγον και το είδος της θεραπευτικής αντιμετώπισης (συντηρητικής ή χειρουργικής ή συνδυασμός τους).

Επείγουσα ακράτεια των ούρων (urge incontinence). Μη ηθελημένη και μη ελεγχόμενη απώλεια ούρων με παράλληλη αίσθηση πολύ έντονης ανάγκης για ούρηση, η οποία μπορεί να είναι ξαφνική ή ταχέως αυξανόμενη. Αυτή η μορφή ακράτειας των ούρων μπορεί σε ορισμένες ασθενείς να συνυπάρχει με κάποιον βαθμό ακράτειας ούρων κατά την προσπάθεια.

 

Η κλινική εξέταση της γυναίκας με ακράτεια των ούρων περιλαμβάνει:

 

Τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού: λήψη τυχόν φαρμάκων, αριθμός τοκετών και τρόπος περάτωσης (φυσιολογικός, χρήση αναρρόφησης ή μεταλλικών εμβρυουλκών, καισαρική τομή), χειρουργεία στη λεκάνη ή στην μέση, τυχόν νευρολογικές ή/και συστηματικές νόσοι. Μεγάλη σημασία έχει η χρονολογική σειρά εμφάνισης των συμπτωμάτων της ακράτειας και η τυχόν σχέση τους με τις δραστηριότητες της γυναίκας. Τέλος πρέπει να σημειωθεί ο βαθμός στον οποίο επηρεάζεται η καθημερινότητα και ο συνήθης τρόπος ζωής της ασθενούς.

Συστηματική φυσική εξέταση και βασική νευρολογική εξέταση για τον αποκλεισμό των νευρολογικών παθήσεων που μπορεί να προκαλούν τη συμπτωματολογία του ουροποιητικού.

Κλινική εξέταση της πυέλου: εξετάζεται η παρουσία μάζας (κύστη, απόστημα, υδροσάλπιγγα, πιθανή νεοπλασία) που επηρεάζει τη λειτουργία της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας. Ελέγχεται τυχόν χαλάρωση των πυελικών συνδέσμων και ο βαθμός αυτής. Ιδιαιτέρως ελέγχεται η χαλάρωση του προσθίου και οπισθίου κολπικού τοιχώματος, με τη χρήση του απλού κολποδιαστολέα και παραγγελία στην ασθενή να αυξήσει την πίεση προς τον κόλπο (πχ με το βήχα). Εξετάζεται προσεκτικά ή ουρήθρα για ύπαρξη μάζας σε επαφή, ουλής ή συριγγίου (fistula).

Εξετάζεται ο κόλπος για την παρουσία ανώμαλης υπερέκκρισης ή οποιασδήποτε βλάβης που περιλαμβάνει την ουρήθρα. Σημειώνεται η τυχόν παρουσία στο ουρηθρικό στόμιο σαρκίου ή εκτροπίου, νεοπλασίας, στένωσης ή παραουρηθρικής κύστης των αδένων του Skene. Η ατροφία του κολπικού επιθηλίου λόγω ένδειας οιστρογόνων (όπως συνηθέστατα στο κλιμακτήριο και την εμμηνόπαυση) συνδυάζεται πάντα με ατροφία του επιθηλίου της ουρήθρας. Η χορήγηση οιστρογόνων, είτε σε μορφή κολπικής αλοιφής είτε από το στόμα, βοηθά πολύ τις γυναίκες αυτές.

Η δοκιμασία του βαμβακοφόρου στειλεού (Q–tip test): εξετάζει το βαθμό καθόδου της ουροδόχου κύστης ή μεταβολής της ανατομικής γωνίας μεταξύ ουρήθρας και κύστεως κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (προσπάθεια για ούρηση, άρση βάρους κλπ). Με την ασθενή τοποθετημένη σε θέση γυναικολογικής εξέτασης, σε ένα βαμβακοφόρο στειλεό εφαρμόζεται λιπαντικό και εισάγεται αυτός στην ουρήθρα έως ότου το άκρο του να περάσει από το έσω ουρηθρικό στόμιο. Σημειώνεται η γωνία που σχηματίζει ο στειλεός με το νοητό οριζόντιο επίπεδο. Στη συνέχεια ζητούμε από τη γυναίκα να εκτελέσει τη δοκιμασία Valsalva (προσπάθεια για εκπνοή με κλειστή τη γλωττίδα στο φάρυγγα). Αποτέλεσμα είναι η μεταβολή της γωνίας του στειλεού με το οριζόντιο επίπεδο. Αν η γωνία είναι μικρότερη των 15 μοιρών, τόσο στην ηρεμία όσο και με την δοκιμασία Valsalva, η δοκιμασία είναι φυσιολογική και συμπεραίνεται πως η ανατομική υποστήριξη της κύστεως και της ουρήθρας είναι επαρκής. Αυτή όμως αξιολογείται ως ανεπαρκής εάν η σχηματιζόμενη γωνία κατά τη δοκιμασία Valsalva είναι μεγαλύτερη των 30 μοιρών. Αν η γωνία είναι ανάμεσα στις 15-30 μοίρες, η δοκιμασία κρίνεται αμφίβολη.

Η ευαισθησία στην ψηλάφηση της κύστης και της ουρήθρας πρέπει να σημειώνεται. Ισχυρή ένδειξη για την ύπαρξη εκκολπώματος της ουρήθρας δίνει η ψηλάφηση όλου του μήκους της (κάτω από το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα), που προκαλεί έκκριση από το έξω στόμιο.

Αδρή εκτίμηση του βαθμού υποστήριξης του πυελικού εδάφους και των συνδέσμων στην κύστη και την ουρήθρα, αλλά και του βαθμού ακράτειας των ούρων παρέχει το stress test:

Στην πιο απλή μορφή του, εισάγεται στην κύστη υγρό όγκου 300 κ.εκ. και η εξεταζόμενη στέκεται όρθια με τα πόδια σε απαγωγή (στο εύρος των ώμων). Ζητούμε να πραγματοποιήσει τη δοκιμασία Valsalva ή να βήξει δυνατά 8-10 φορές και επισκοπούμε το περίνεο για τυχόν διαρροή ούρων. Αν παρατηρηθεί διαρροή ούρων συγχρόνως με το stress και σταματήσει λίγο μετά, πιθανολογούμε πως η ακράτεια οφείλεται σε πτωχή ανατομική υποστήριξη από το πυελικό έδαφος. Αν η ακράτεια εμφανισθεί μετά το stress ή/και έχει μεγαλύτερη διάρκεια, τότε πιθανότερη είναι η διαταραχή στον νευρολογικό έλεγχο του εξωστήρα μυ της κύστης (η λεγόμενη «ασταθής ή υπερδραστήρια κύστη»). Τονίζεται πως το stress test είναι μόνο ενδεικτικό και όχι διαγνωστικό του συγκεκριμένου τύπου ακράτειας (stress incontinence ή urge incontinence). Επίσης δεν μπορεί να ποσοτικοποιήσει το βαθμό της ακράτειας επειδή συνήθως στο εργαστήριο η ασθενής ηθελημένα πολλές φορές προσπαθεί να ελαττώσει τη διαρροή των ούρων, συγκριτικά με ότι συμβαίνει στις συνηθισμένες κοινωνικές δραστηριότητές της. Επίσης ένα αρνητικό test δεν αποκλείει υποχρεωτικά την ακράτεια των ούρων, απλώς υποδηλώνει μικρού βαθμού διαταραχή και πρέπει να συμπληρώνεται με πιο ειδικό ουροδυναμικό έλεγχο.

Παραλλαγή του προηγούμενου stress test αποτελεί η άσκηση πίεσης με το δάκτυλο του γιατρού στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα, κάτω από την ουρήθρα, όταν η γυναίκα βήξει ή ασκεί τη δοκιμασία Valsalva. Μερικοί γυναικολόγοι πιστεύουν πως μπορούν να διακρίνουν ποιες γυναίκες με ακράτεια μπορούν να ωφεληθούν από ένα κολπικό χειρουργείο και ποιες όχι, ανάλογα με το πόση πίεση πρέπει να ασκεί ο δείκτης του χεριού στην ουρήθρα για να διακόψει την διαρροή των ούρων κατά τη δοκιμασία. Η αντίθετη άποψη είναι πως δυνάμεις που ασκούνται στην ουρήθρα σε μία κολπική επέμβαση για τη διόρθωση της ακράτειας των ούρων από προσπάθεια (stress incontinence) δεν μπορούν να παραλληλιστούν με την άσκηση πίεσης στην ουρήθρα, μέσω του κολπικού τοιχώματος, με το δάκτυλο του εξεταστή. Καταλήγοντας, η περιγραφείσα παραλλαγή του stress test μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικώς στην κλινική εξέταση, αλλά δεν μπορεί να διακρίνει ποια ασθενής θα ωφεληθεί από την χειρουργική διόρθωση της ακράτειας και ποια όχι.

Νευρολογική εξέταση: στα κάτω άκρα αξιολογούνται τα αντανακλαστικά, η αισθητικότητα και η μυϊκή ισχύς. Στο περίνεο ελέγχεται η αισθητικότητα, η σύσπαση στην ηρεμία του ηβοκοκκυγικού μυός και του σφιγκτήρα του πρωκτού, αλλά και η δύναμη της ηθελημένης συστολής αυτών.

 

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ

 

Συμπτώματα, κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα αναγκαία για τη διάγνωση:

Δυσουρία: αίσθημα πόνου ή «καύσου» στην ουρήθρα κατά την ούρηση.

Αίσθηση «επείγουσας ανάγκης για ούρηση» που δεν μπορεί να ανασταλεί με τη θέληση της ασθενούς.

Συχνουρία: συνεχόμενη αίσθηση ανάγκης για ούρηση, ακόμα και μετά από πρόσφατη κένωση της ουροδόχου κύστης.

Ακράτεια των ούρων: αδυναμία αναστολής ξαφνικής απώλειας ούρων.

Πυρετός, ρίγος, και πόνος στην πλευροσπονδυλική γωνία (πάνω από την ανατομική θέση του νεφρού) αν αναπτυχθεί πυελονεφρίτιδα.

Πυουρία, βακτηριουρία ή αιματουρία.

Θετική καλλιέργεια των ούρων για βακτήρια. Η συλλογή των ούρων γίνεται μετά από επιμελή καθαρισμό του περινέου (στο ντους με νερό και σαπούνι) και συλλογή του δείγματος κατά το μέσον της ούρησης. Πρέπει δύο διαδοχικά δείγματα ούρων να έχουν συγκέντρωση αποικιών βακτηριδίων μεγαλύτερη από 100000/ml. Η διάγνωση μπορεί να τεθεί και με εξέταση δείγματος ούρων που λαμβάνεται με καθετηριασμό, υπό άσηπτες συνθήκες, της ουροδόχου κύστης. Στην τελευταία περίπτωση αρκεί μία μόνο θετική ουροκαλλιέργεια.

 

Αιτίες

 

Η συνήθης πορεία της λοίμωξης είναι από την ουρήθρα (ουρηθρίτιδα) προς την κύστη (κυστίτιδα) και ακολούθως στο νεφρό (πυελονεφρίτιδα). Τα παθογόνα βακτηρίδια ευρίσκονται συνηθέστατα στον κόλπο και στον πρωκτό. Ο πρώτος αποικισμός της ουρήθρας γίνεται κατά την σεξουαλική επαφή. Είναι λοιπόν λογικό μία κολπίτιδα που μένει αθεράπευτη να οδηγήσει σε ουρολοίμωξη.

Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες αποτελούν το κολπικό διάφραγμα, σπερματοκτόνες κολπικές αλοιφές και η συχνή χρήση του Jacuzzi.

Πλημμελής καθαρισμός του αιδοίου και του περινέου, που μπορεί να συνδυάζεται με αιμορροΐδες, ακράτεια κοπράνων ή περιπρωκτικά συρίγγια καταλήγουν συχνά σε κολπίτιδα και ουρολοίμωξη.

Η εμμηνόπαυση, με τη συνοδή έλλειψη οιστρογόνων, προκαλεί ατροφία στο επιθήλιο του κόλπου και της ουρήθρας, ελάττωση της κολπικής βλέννης, αύξηση του κολπικού pH, μείωση της αιμάτωσης των κολπικών τοιχωμάτων, με αποτέλεσμα αυξημένη πιθανότητα αποικισμού της ουρήθρας και της κύστης από βακτήρια.

Παρόμοιο αποτέλεσμα έχει η ανατομική στένωση του στομίου της ουρήθρας, μήκος ουρήθρας μικρότερο από 4 εκ, το εκτρόπιο του βλεννογόνου της, καθώς και η ανατομική παραλλαγή όπου το στόμιο της ουρήθρας ευρίσκεται μέσα στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα (χαρακτηριστικό εύρημα σε αρκετές εμμηνοπαυσιακές γυναίκες).

Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρόνια αφυδάτωση, η αναβολή τακτικής ούρησης στη διάρκεια της ημέρας (συνήθως λόγω φορτωμένου επαγγελματικού προγράμματος ή κακής υγιεινής στο περιβάλλον εργασίας), και η παθολογική κατάσταση αυξημένου υπολείμματος ούρων στην κύστη μετά την ούρηση.

Στενώματα της ουρήθρας που προκαλούν εμπόδιο στην ομαλή ροή των ούρων, παλινδρόμηση των ούρων (συνήθως κυστεοουρητηρική), συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού, εκκολπώματα της κύστης ή της ουρήθρας, και παρουσία λίθων σε οποιοδήποτε σημείο της πορείας των ούρων από το νεφρό έως την κύστη, αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης ουρολοίμωξης.

 

Κλινικοεργαστηριακά ευρήματα

 

Α. Συμπτώματα και Κλινικά Σημεία:

Η ουρηθρίτιδα εκδηλώνεται με κάποιο βαθμό δυσουρίας, συχνουρίας και επείγουσας ανάγκης για ούρηση.

Η κυστίτιδα χωρίς τη φλεγμονή της ουρήθρας, προκαλεί αίσθημα βάρους χαμηλά στη λεκάνη, πάνω από την ηβική σύμφυση. Άλλοτε εκδηλώνεται ως «επείγουσα» ακράτεια (urge incontinence). H ασθενής συνήθως είναι απύρετη. Σε πολλές περιπτώσεις διαλάθει χωρίς ιδιαίτερα συμπτώματα, έτσι ώστε πολλές γυναίκες με κυστίτιδα δεν λαμβάνουν θεραπεία.

Η πυελονεφρίτιδα εκδηλώνεται με πυρετό, ανορεξία και πόνο ψηλά στη μέση, στην περιοχή του νεφρού που πάσχει.

 

Β. Εργαστηριακά ευρήματα:

Η μικροσκοπική εξέταση δείγματος ούρων, που συλλέχθηκε σύμφωνα με τις οδηγίες που περιγράψανε ανωτέρω και φυγοκεντρήθηκε, είναι πολύ χρήσιμη. Ισχυρή ένδειξη για ουρολοίμωξη είναι η ανεύρεση περισσότερων από 6-8 λευκοκύτταρα ανά υψηλής μεγέθυνσης οπτικό πεδίο. H διάγνωση οριστικοποιείται με την ανάπτυξη στην ουροκαλλιέργεια αποικιών βακτηριδίων περισσότερων από 100000/ml.

Εάν στην γενική εξέταση των ούρων υπάρχει πολύ μεγάλος αριθμός επιθηλιακών κυττάρων του κόλπου, τότε η καλλιέργεια πρέπει να γίνει σε δείγμα ούρων που θα ληφθεί με καθετηριασμό της κύστης υπό άσηπτες συνθήκες.

Η ουρηθρίτιδα από χλαμύδια μπορεί να εμφανίζει πυουρία στη γενική ούρων και αρνητική καλλιέργεια για βακτηρίδια.

Η κυστίτιδα που συνοδεύεται από αιμορραγία (μικροσκοπική ή μακροσκοπική) ενδέχεται να δυσκολέψει την γενική εξέταση των ούρων. Χαρακτηριστικό εύρημα στην ίδια εξέταση σε ασθενείς με πυελονεφρίτιδα αποτελούν οι κύλινδροι από λευκοκύτταρα που σχηματίζονται σαν εκμαγείο των νεφρικών σωληναρίων.

Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στη γενική εξέταση αίματος είναι αυξημένος συνήθως στην πυελονεφρίτιδα και εντός των φυσιολογικών ορίων σε περιπτώσεις κυστίτιδας και ουρηθρίτιδας.

 

Διαφορική Διάγνωση

 

Η κολπίτιδα συνοδεύεται πολλές φοράς από αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων στη γενική ούρων, λόγω πρόσμειξης με τις αυξημένες κολπικές εκκρίσεις. Η παρουσία Τριχομονάδας στον κόλπο ή άλλων παθογόνων βακτηριδίων μπορεί να προκαλεί δυσουρία και πυελικό άλγος. Η αιδοιοκολπίτιδα εκδηλώνεται πολύ συχνά ως δυσουρία, λόγω της επαφής των ούρων με το φλεγμαίνον κολπικό επιθήλιο και τα ερεθισμένα χείλη του αιδοίου, και πολλές ασθενείς τη συγχέουν με την ουρολοίμωξη. Η πίεση που ασκεί στην ουροδόχο κύστη μία πυελική μάζα μοιάζει κάποιες φορές με το αίσθημα βάρους της κυστίτιδας. Ο έρπης του αιδοίου μπορεί να περιλαμβάνει την ουρήθρα και τα μικρά και μεγάλα χείλη, οπότε εμφανίζεται δυσουρία με πολύ έντονο «κάψιμο» στο αιδοίο κατά την ούρηση.

Είναι λοιπόν αναγκαία η λεπτομερής εξέταση του κόλπου και της πυέλου σε κάθε γυναίκα που αναφέρει συμπτώματα ουρολοίμωξης.

 

Αντιβιοτική θεραπεία.

 

Τα αντιβιοτικά που συνήθως χορηγούνται στις ουρολοιμώξεις είναι: αμπικιλλίνη, κεφαλοσπορίνες (κεφουροξίμη, κεφακλόρη, κεφπροζίλη), νιτροφουραντοϊνη, και σε ανθεκτικές λοιμώξεις: νεότερες κινολόνες, αμινογλυκοσίδες και πενικιλίνες τρίτης γενιάς (σπανιότερα).

 

Αντιβιοτικό	Θεραπεία από το στόμα	Ενδοφλέβια θεραπεία
Αμπικιλλίνη	250-500 mg X4	1-2 gr X4
Κεφαλοσπορίνες	Κεφουροξίμη: 500 mg X2 Κεφακλόρη: 750 mg X2	Κεφουροξίμη: 750 mg X3
Nιτροφουραντοϊνη	50-100 mg X4	Δεν χορηγείται
Κινολόνες	Σιπροφλοξασίνη: 500 mg X2	500 mg X2
Aμινογλυκοσίδες	Δεν χορηγούνται	Γενταμυκίνη: 3 mg/Kg βάρους/ημέρα σε τρεις διαιρεμένες δόσεις

 

Επεξήγηση: Χ4 σημαίνει 4 φορές την ημέρα. Οι ημέρες θεραπείας καθορίζονται από τον θεράποντα ιατρό.

 

Σε ένα πρώτο, μη επιπλεγμένο, επεισόδιο ουρολοίμωξης χορηγείται αμπικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη, αφού το συχνότερο παθογόνο βακτηρίδιο είναι το Escherichia Coli (κολοβακτηρίδιο). Σε ανθεκτικές στην πρώτη θεραπεία, υποτροπιάζουσες ή επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις προτιμώνται οι νεότερες κινολόνες και οι αμινογλυκοσίδες. Χρήσιμο είναι, ειδικώς σε αυτές τις κατηγορίες ουρολοίμωξης, η καλλιέργεια δείγματος ούρων και το αντιβιόγραμμα (τεστ ευαισθησίας των μικροβίων στα αντιβιοτικά).

Μεγάλη προσοχή πρέπει να δοθεί από τη γυναίκα στον τρόπο συλλογής των ούρων: τις πρωινές ώρες, χωρίς να ουρήσει, αφού πρώτα πλυθεί επιμελώς με νερό και σαπούνι στην περιοχή του αιδοίου και ξεπλυθεί καλά στο ντους, αφήνει να πέσουν τα πρώτα ούρα από την ουρήθρα και συλλέγει δείγμα από τη μέση της ούρησης σε ένα αποστειρωμένο ουροδοχείο μίας χρήσης, το οποίο στη συνέχεια καλύπτει προσεκτικά, για να μην επιμολύνει το εσωτερικό του, και το δίνει στο μικροβιολογικό εργαστήριο το συντομότερο δυνατόν.

Σε περιπτώσεις κυστίτιδας με έντονο πόνο και η ασθενής δεν μπορεί να περιμένει τα αποτελέσματα της καλλιέργειας των ούρων, που χρειάζονται τουλάχιστον 48 ώρες για να επιβεβαιωθούν από το μικροβιολογικό εργαστήριο, ο ιατρός μπορεί να χορηγήσει αντιβιοτικό όπως περιγράφεται ανωτέρω, και να τροποποιήσει τη θεραπεία μόλις έχει στα χέρια του το αντιβιόγραμμα. Αναλγητικά (συνήθως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) είναι απαραίτητα συνήθως τις πρώτες 24-48 ώρες της θεραπείας, για την ανακούφιση της ασθενούς. Έχει δοκιμασθεί επιτυχώς, σε μη επιπλεγμένες κυστίτιδες με ήπια ενόχληση η χορήγηση μόνο μίας δόσης αντιβιοτικού. Σε περιπτώσεις όμως επιπλεγμένης ουρολοίμωξης (πυελονεφρίτιδας) που η γυναίκα εμφανίζει ανορεξία και σηπτική κλινική εικόνα, η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών είναι εντελώς αναγκαία.

Σε κάθε γυναίκα με επανειλημμένες ουρολοιμώξεις πρέπει να αναζητούνται πιθανοί προδιαθεσικοί παράγοντες. Ο γυναικολόγος προβαίνει σε λεπτομερή κολπική εξέταση για την αποκάλυψη τυχόν κυστεοκήλης ή/και ανωμαλιών της ουρήθρας, όπως εκκόλπωμα, συρίγγιο, εκτρόπιο του στομίου, ή απόστημα των παραουρηθρικών αδένων του Skene.

Οι ασθενείς που εμφανίζουν υποτροπιάζουσες κυστίτιδες μετά από σεξουαλική επαφή βοηθούνται σημαντικά αν αδειάζουν την ουροδόχο κύστη αμέσως μετά από την επαφή, και σε μερικές περιπτώσεις λαμβάνοντας μία μοναδική δόση αντιβιοτικού. Ιδιαίτερη σημασία έχει η συχνότητα μη κολπικής σεξουαλικής επαφής και η τυχόν χρήση κολπικών συσκευών για αντισύλληψη (πχ διάφραγμα, κάλυμμα τραχήλου).

Σε ουρολοιμώξεις που επιμένουν ενώ έχει ολοκληρωθεί η θεραπεία με βάση το αντιβιόγραμμα της ουροκαλλιέργειας, η ασθενής πρέπει να παραπεμφθεί σε ουρολόγο για την περαιτέρω διερεύνηση με κυστεοσκόπηση (ενδοσκοπικό έλεγχο της ουρήθρας και της κύστεως) και την πραγματοποίηση ενδοφλέβιας πυελογραφίας, σε ακτινολογικό εργαστήριο, για τον αποκλεισμό συγγενών ανωμαλιών διάπλασης του ουροποιητικού συστήματος (νεφροί, νεφρικές πύελοι, ουρητήρες, κύστη).

Σε ασθενείς που αναφέρουν συμπτώματα ουρολοίμωξης (δυσουρία, συχνουρία) που υποτροπιάζουν (επανεμφανίζονται σε συχνά διαστήματα), στην εξέταση των ούρων παρατηρούνται μόνο πυοσφαίρια και η καλλιέργεια είναι αρνητική ή με μικρό αριθμό αποικιών μικροβίων, πρέπει να τίθεται η διάγνωση του ουρηθρικού συνδρόμου και να παραπέμπονται σε ουρολόγο για περαιτέρω έλεγχο και θεραπεία.

Η καλλιέργεια ούρων αποβαίνει αρνητική στο 30-40% των γυναικών με ουρηθρικό σύνδρομο. Αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να χορηγείται και σε καλλιέργειες με αριθμό βακτηριδίων μικρότερο από 10⁵/ml. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις πρέπει να ελέγχεται η παρουσία στην ουρήθρα χλαμυδίων, αναερόβιων βακτηριδίων, μυκοπλάσματος, ουρεαπλάσματος και έρπητα. Όλα τα προαναφερθέντα (εκτός των αναερόβιων) μεταδίδονται σεξουαλικώς οπότε ο σύντροφος της ασθενούς πρέπει να λάβει αντίστοιχη θεραπεία.

Απαραίτητος είναι ο έλεγχος της γυναίκας για τον αποκλεισμό ανωμαλιών του ουροποιητικού, όπως: στένωση της ουρήθρας, χημικό ή μηχανικό ερεθισμό, εκκόλπωμα της ουρήθρας, και εκβολή του στομίου της ουρήθρας εντός του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος.

Πρέπει να τονιστεί πως η θεραπευτική προσέγγιση του συνδρόμου είναι μακροχρόνια, με συνδυασμό φαρμάκων (αντιβιοτικών, αναστολέων του μυϊκού τόνου της κύστης, ηρεμιστικών κα.). Έχει δοκιμαστεί η ενδοουρηθρική έγχυση αντιβιοτικών με επιτυχία σε αυστηρώς επιλεγμένες ασθενείς.

 

ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ

 

Αιτιολογία

Η εγκράτεια, δηλαδή η αποφυγή κένωσης της ουροδόχου κύστης ή αθέλητης απώλειας ούρων, όταν απαιτείται από τις περιστάσεις της καθημερινότητας της γυναίκας εξασφαλίζεται με τη διατήρηση υψηλότερης πίεσης σύγκλεισης της ουρήθρας από την ενδοκυστική πίεση των ούρων. Προϋπόθεση είναι η ανατομική ακεραιότητα του ουροποιητικού συστήματος. Όταν η περίσταση επιτρέψει την ούρηση, τότε, με τη θέληση της γυναίκας, χαλαρώνει ο σφιγκτήρας της ουρήθρας και συγχρόνως αυξάνει η σύσπαση του εξωστήρα μυός της κύστης και καταλήγουμε σε επιτυχή κένωση της κύστης από τα ούρα.

Ακράτεια ονομάζεται η αθέλητη απώλεια των ούρων που συμβαίνει όταν, χωρίς τον έλεγχο της ασθενούς, η μεταβολή των πιέσεων στην ουρήθρα και την κύστη συμβαίνει σε τυχαίες περιστάσεις, φέρνοντας τη γυναίκα σε εξαιρετικά δύσκολη θέση στην καθημερινότητά της. Οι αιτίες αναφέρονται ακολούθως:

• Χαμηλότερη πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας από τον σφιγκτήρα αυτής (στιγμιαία ή συνεχής).
• Μη ελεγχόμενες συσπάσεις του εξωστήρα μυός.
• Αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης κυρίως πάνω στην ουροδόχο κύστη παρά στην ουρήθρα.
• Υπερπλήρωση της κύστης με ούρα, πέρα από το όριο ελαστικότητας.
• Η παρουσία συριγγίου στην κύστη και την ουρήθρα ή έκτοπος ουρητήρας, ενώ η διαφορά των πιέσεων είναι φυσιολογική.

 

Τύποι ακράτειας

Η κατηγοριοποίηση γίνεται ανάλογα με τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης:

1. Γνήσια ακράτεια ούρων από προσπάθεια (stress incontinence)
2. Ασταθής/υπερκινητική κύστη (motor urge incontinence)
3. Ακράτεια από διαταραχή της αισθητικότητας της κύστης (sensory urge incontinence), όπως στη σκλήρυνση κατά πλάκας (πολλαπλή σκλήρυνση).
4. Ακράτεια από υπερπλήρωση της κύστης
5. Ακράτεια από ανατομική ανωμαλία (συρίγγιο, εκκόλπωμα, έκτοπος ουρητήρας)
6. Ψυχογενής ακράτεια

 

Συχνότητα

Πολλές μελέτες συγκλίνουν στο συμπέρασμα πως περίπου το 50% των γυναικών παρουσιάζουν τουλάχιστον ένα σποραδικό επεισόδιο ακράτειας, και το 10% σε συχνότερα διαστήματα. Η συχνότητα αυξάνεται όσο μεγαλώνει ο αριθμός των τοκετών και η ηλικία (και ανεξάρτητα μεταξύ τους). Έτσι η συχνότητα στην ηλικία των 75 ετών και άνω είναι 20%. Σε νοσηλευόμενες σε οίκους ευγηρίας υπερβαίνει το 30%, αποτελεί δε η ακράτεια ούρων μία από τις συχνότερες αιτίες εισαγωγής μίας γυναίκας σε ανάλογη δομή φιλοξενίας.

Πολλές ασθενείς αναφέρουν συνοδά συμπτώματα όπως κολπική υπερέκκριση, διάβρωση και εκδορές του περινέου, δυσπαρευνία (πόνο κατά την επαφή), και δυσοσμία. Αποτελεί η ακράτεια των ούρων πολύ σοβαρό εμπόδιο στην εκπλήρωση των συνήθων επαγγελματικών, κοινωνικών, οικογενειακών υποχρεώσεων της ασθενούς, αλλά και δυσχέρειας στη σεξουαλική δραστηριότητα.

 

1. Γνήσια ακράτεια των ούρων από προσπάθεια (Stress Incontinence).

 

Αφορά τη μη ηθελημένη, αυτόματη, απώλεια των ούρων από την ουρήθρα σε περιπτώσεις αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, χωρίς όμως σύσπαση του εξωστήρα μυός της κύστης.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, όταν η γυναίκα ευρίσκεται σε ηρεμία, η πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας είναι μεγαλύτερη από την ενδοκυστική πίεση των ούρων. Αυτό εξασφαλίζει την εγκράτεια των ούρων στην κύστη. Επειδή η κύστη είναι ενδοκοιλιακό όργανο, οποιαδήποτε φυσική δραστηριότητα ή σωματική άσκηση αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση, αυξάνει ισότιμα και την πίεση πάνω στην κύστη. Πίεση ασκείται και στο τμήμα της ουρήθρας που είναι κοντά στον αυχένα της ουροδόχου κύστης, όχι όμως στον ίδιο βαθμό. Αποτέλεσμα είναι όταν η γυναίκα βήξει ή σηκώσει βάρος, ή γυμναστεί, η διαφορά ανάμεσα στη πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας και την ενδοκυστική πίεση να ελαττώνεται σημαντικά.

Στις ασθενείς που, για ανατομικούς λόγους που επηρεάζουν την ουρήθρα, η πίεση σύγκλεισης αυτής, σε ηρεμία, είναι πολύ κοντά στην ενδοκυστική πίεση, τότε ακόμα και ήπια σωματική άσκηση ή άρση βάρους, δηλαδή μικρού βαθμού αύξηση στην ενδοκοιλιακή πίεση και επομένως στην ενδοκυστική πίεση των ούρων, προκαλεί διαφυγή ούρων από την ουρήθρα, δηλαδή γνήσια ακράτεια ούρων στην προσπάθεια.

 

Αιτιολογία

Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει καμία γενικώς παραδεκτή αιτία του stress incontinence. Στη συνέχεια παραθέτουμε τις πλέον αποδεκτές σήμερα υποθέσεις:

1. Η πρώτη υπόθεση αφορά τη έντονη μεταβολή στην ανατομική θέση του εγγύς τμήματος της ουρήθρας (του πλησιέστερου προς την ουροδόχο κύστη), μόνο κατά τη σωματική άσκηση. Το τμήμα αυτό ευρίσκεται μέσα στην κοιλιά και η μεταβολή της γωνίας που σχηματίζει με την κύστη κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης εμποδίζει την ισότιμη αύξηση της πίεσης σύγκλεισης σε σύγκριση με την ενδοκυστική πίεση, με αποτέλεσμα την υπέρβαση της πίεσης σύγκλεισης από την πίεση των ούρων, και τελικώς την ακράτεια, μόνο όμως για το χρόνο που υπάρχει η σωματική άσκηση, και γενικότερα η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση.
2. Η δεύτερη υπόθεση αφορά τις περιπτώσεις εκείνες όπου ήδη σε κατάσταση ηρεμίας έχει διαταραχθεί η ανατομική σχέση κύστης-ουρήθρας, οπότε μικρές αυξήσεις στην ενδοκοιλιακή πίεση (ήπια άρση βάρους, βήχας, γέλιο) προκαλούν απώλεια ούρων.
3. Νευρολογική διαταραχή της λειτουργίας του σφιγκτήρα μυ της ουρήθρας που δεν επιτρέπει την αντανακλαστική και ισότιμη αύξηση της ενδοουρηθρικής παράλληλα με την ενδοκυστική πίεση, όταν υπάρχει σωματική άσκηση.

 

Γίνεται λοιπόν αντιληπτό πως μεγάλη σημασία έχει ο μυϊκός τόνος του σφιγκτήρα της ουρήθρας σε ηρεμία. Όσο μεγαλύτερος είναι τόσο η ουρήθρα κρατιέται κλειστή σε αύξηση της πίεσης επί της ουροδόχου κύστης σε σωματική άσκηση και ελαχιστοποιείται η απώλεια των ούρων ή μηδενίζεται (πλήρης εγκράτεια). Σε καταστάσεις όμως που ο τόνος του σφιγκτήρα μυός ελαττώνεται και η ουρήθρα χαλαρώνει, όπως σε έλλειψη οιστρογόνων (πχ εμμηνόπαυση), ουλές, μείωση της νεύρωσης της ουρήθρας, ή λήψη ορισμένων φαρμάκων, τότε ακόμα και μικρής έντασης σωματική άσκηση ή δραστηριότητα που αυξάνει λίγο την ενδοκοιλιακή πίεση, έχει ως αποτέλεσμα τη γρήγορη υπέρβαση της ενδοουρηθρικής πίεσης από την ενδοκυστική, και την απώλεια των ούρων – ακράτεια.

 

Διάγνωση

Δεν υπάρχει ένα μοναδικό test για τη διάγνωση της γνήσιας ακράτειας των ούρων στην προσπάθεια. Πρέπει να αποκλείονται πρώτα παθήσεις όπως η ασταθής κύστη, ακράτεια από υπερπλήρωση της κύστης και η φλεγμονή. Ο βαθμός της ακράτειας πρέπει να εκτιμηθεί σωστά από το γυναικολόγο και η ανατομική βλάβη στο μηχανισμό υποστήριξης της ουρήθρας να καταδειχθεί, προτού αποφασιστεί ο τρόπος θεραπείας.

 

Ακολούθως αναφέρουμε τα κριτήρια για τη διάγνωση:

Φυσιολογική γενική εξέταση των ούρων και αρνητική ουροκαλλιέργεια.

Φυσιολογική νευρολογική εξέταση της πυέλου και των κάτω άκρων.

Ελλειμματική ανατομική υποστήριξη της ουρήθρας (test βαμβακοφόρου στειλεού, ουρηθροσκόπηση).

Αποδεδειγμένη απώλεια ούρων σε stress (εξέταση στο ιατρείο – pad test).

Φυσιολογικά ευρήματα στην ουρηθροκυστεομανομετρία (υπολειπόμενος όγκος ούρων μετά την ούρηση, χωρητικότητα κύστης, φυσιολογική αισθητικότητα, απουσία αυτόματων – μη ηθελημένων συσπάσεων του εξωστήρα μυός).

 

Κλινικά ευρήματα

Η ασθενής εμφανίζει τα συμπτώματα της γνήσιας ακράτειας των ούρων στην προσπάθεια (stress incontinence), όπως περιγράφηκαν προηγουμένως. Αξιοσημείωτη είναι η αίσθηση, μετά την ούρηση, της γεμάτης κύστης. Η δυσουρία και η αιματουρία σπανίζουν όταν δεν συνυπάρχει άλλη γυναικολογική ή ουρολογική παθολογία.

Στα ευρήματα από την γυναικολογική εξέταση περιλαμβάνονται η κυστεοκήλη ή ουρηθροκήλη στο 75% των ασθενών. Αντιστρόφως, στο σύνολο των γυναικών με μέτριου έως σοβαρού βαθμού κυστεοκήλη ή ουρηθροκήλη, μόνο το 50% αναφέρει γνήσιο stress incontinence.

Πριν αποφασιστεί η χειρουργική διόρθωση του stress incontinence πρέπει να εξακριβωθεί η ακριβής ανατομική αιτία χαλάρωσης της ουρήθρας. Σε αυτό θα βοηθήσουν πολύ τα διαγνωστικά test: η δοκιμασία του βαμβακοφόρου στειλεού (Q-tip test), όπως περιγράφηκε προηγουμένως, η ειδική ακτινογραφία με σκιαγραφικό και το διακολπικό υπερηχογράφημα περινέου- ουρήθρας.

Η δοκιμασία του βαμβακοφόρου στειλεού είναι παθολογική στο 95% των ασθενών. Στο 5% με φυσιολογική δοκιμασία οι αιτίες του stress incontinence είναι:

1. Ο διευρυμένος αυλός (funneling) στην εγγύς ουρήθρα (το τμήμα κοντά στον αυχένα της ουροδόχου κύστης).
2. Ατονία του σφιγκτηριακού μηχανισμού.
3. Παρουσία εκτεταμένων ουλών στην ουρήθρα από παλαιότερο τραυματισμό.

Η διάγνωση των ανωτέρω θα γίνει με το υπερηχογράφημα και τον ειδικό ακτινολογικό έλεγχο, όπως η κυστεογραφία υπό stress και η κυστεοουρηθρογραφία με ταυτόχρονη καταγραφή video.

Η πλέον πιθανή αιτία που η δοκιμασία του βαμβακοφόρου στειλεού είναι φυσιολογική στο 5% των ασθενών με γνήσιο stress incontinence αποτελεί ο εκτεταμένος ουλώδης ιστός που έχει δημιουργηθεί στην ουρήθρα αυτών των γυναικών.

Οι ειδικές ακτινολογικές εξετάσεις που αναφέρθηκαν δεν είναι συχνές στην κλινική πράξη επειδή δύσκολα είναι ανεκτές από τις ασθενείς, είναι χρονοβόρες, λόγω του αυξημένου κόστους, αλλά και των παρενεργειών (κυρίως αλλεργίας στο σκιαγραφικό).

Επίσης η ερμηνεία των αποτελεσμάτων, ιδίως της κυστεογραφίας, ποικίλει ανάλογα με τον εξεταστή. Σήμερα, ο ακτινολογικός έλεγχος είναι χρήσιμος σε υποτροπιάζουσα ακράτεια των ούρων, μετά το χειρουργείο, και σε όσες γυναίκες έχουν φυσιολογικά ευρήματα στην δοκιμασία του βαμβακοφόρου στειλεού.

Το stress test ούρησης (όπως αναφέρθηκε) εκτελείται με την εξεταζόμενη σε όρθια θέση, τα πόδια σε απαγωγή στο εύρος των ώμων, και αρκετές φορές προκλητό βήξιμο. Προσφέρει αδρή ποσοτικοποίηση του βαθμού της ακράτειας. Όμως το 20% των ασθενών θα έχουν αρνητική δοκιμασία (όχι απώλεια ούρων).

Στην τελευταία περίπτωση το stress test τροποποιείται σε pad test. Η ασθενής φορά ειδική, προζυγισμένη, σερβιέτα και καλείται να εκτελέσει οποιαδήποτε σωματική άσκηση αναφέρει ότι της προκαλεί ακράτεια ούρων, πχ ανέβασμα σκαλοπατιών, βήξιμο, γέλιο, άρση βάρους, γυμναστική, κλπ. Στη συνέχεια η σερβιέτα ζυγίζεται για να μετρηθεί η ποσότητα των ούρων που διέφυγε. Με τον τρόπο αυτό έχουμε ποσοτικοποίηση του βαθμού ακράτειας. Παραλλαγή του test είναι η έγχυση αρχικώς στην κύστη χρωστικής ουσίας που διευκολύνει την αναγνώριση πολύ μικρής διαρροής ούρων στην σερβιέτα.

Πρέπει να τονιστεί πως σε ασθενείς που στο ιστορικό τους έχουν μετρίου ή σοβαρού βαθμού ακράτεια, αλλά το pad test δείχνει μόνο μικρή απώλεια ούρων, πρέπει να ελεγχθούν για άλλης αιτίας ακράτεια, πλην της ανατομικής βλάβης (γνήσιο stress incontinence).

Η γενική εξέταση των ούρων και η ουροκαλλιέργεια είναι εντελώς απαραίτητες για να αποκλειστεί πιθανή ουρολοίμωξη.

Η κυστεομετρία γίνεται για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων, όπως της «ασταθούς» κύστης, της ακράτειας από υπερπλήρωση, της ελαττωμένης χωρητικότητας, και της βλάβης στην αισθητική νευρική οδό της κύστης. Χωρητικότητα κύστης μικρότερη των 300 ml ή μεγαλύτερη των 800 ml αποτελούν αντένδειξη για χειρουργική διόρθωση της ακράτειας των ούρων στην προσπάθεια.

Ενδοσκόπηση (ουρηθροσκόπηση, κυστεοσκόπηση). Μπορεί να αποκαλύψει βλάβες, όπως εκκόλπωμα, συρίγγιο, νεοπλασία, λίθος, φλεγμονή (χρόνια ουρηθρίτιδα ή κυστίτιδα). Η δυναμική ενδοσκόπηση εκτιμά τη λειτουργία της ανατομικής περιοχής όπου η ουρήθρα ενώνεται με την κύστη (ουρηθροκυστική συμβολή): με την κύστη γεμάτη ούρα, τοποθετείται το ενδοσκόπιο στο έσω τριτημόριο της ουρήθρας και επισκοπείται το έσω στόμιο αυτής και ο αυχένας της ουροδόχου κύστης. Ζητείται από την ασθενή να βήξει ή να εκτελέσει τη δοκιμασία Valsalva.

Το έσω στόμιο κλείνει εάν η ανατομική υποστήριξη της ουρήθρας και του αυχένα της κύστης είναι σωστή. Σε αντίθετη περίπτωση παρατηρούμε «πτώση – κάθοδο» της ουρηθροκυστικής συμβολής.

Μανομετρία της ουρήθρας είναι η μέτρηση της πίεσης σύγκλεισης της ουρήθρας από τον σφιγκτηριακό μηχανισμό, ενώ η ασθενής ευρίσκεται σε ηρεμία. Χρησιμοποιείται ειδικός ενδοουρηθρικός καθετήρας. Η πίεση είναι ελαττωμένη σε πολλές γυναίκες με γνήσια ακράτεια ούρων στην προσπάθεια, χωρίς όμως να είναι παθογνωμονική.

Η μανομετρία βοηθά στην επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν, πιθανώς, από την χειρουργική διόρθωση της ακράτειας, εφ’ όσον τα ποσοστά επιτυχίας είναι χαμηλά σε ασθενείς με πολύ μικρή πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας σε ηρεμία.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Α. Χειρουργική Θεραπεία

 

Γενικά στοιχεία

Οι τρόποι χειρουργικής θεραπείας χωρίζονται σε δύο μεγάλες ομάδες: στην χειρουργική διόρθωση δια του κόλπου και στη διακοιλιακή προσπέλαση (με τομή στο κάτω μέρος της κοιλιάς – πάνω από την ηβική σύμφυση). Κοινός στόχος και των δύο ομάδων είναι η ανύψωση και βελτιωμένη ανατομική υποστήριξη της ουρηθροκυστικής συμβολής με σκοπό την αύξηση, της μεταδιδόμενης από τους ιστούς, πίεσης σύγκλεισης της ουρήθρας κατά τη σωματική δραστηριότητα της γυναίκας (γέλιο, άρση βάρους, κλπ).

Το ποσοστό επιτυχίας για τη διακοιλιακή χειρουργική προσπέλαση κυμαίνεται από 60-100%, με ένα ποσοστό 85-90% να θεωρείται αποδεκτό για ένα έμπειρο χειρουργό γυναικολόγο. Η αποτυχία της επέμβασης συχνά οφείλεται σε εσφαλμένη προεγχειρητική διάγνωση της πραγματικής αιτίας της ακράτειας, ανεπαρκής χειρουργική τεχνική να διορθώσει ακριβώς το ανατομικό έλλειμμα στην υποστήριξη της ουρήθρας, ατελής επούλωση του χειρουργικού τραύματος, και τέλος, χαμηλή πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας σε ηρεμία.

Οι διάφορες παραλλαγές της διακολπικής χειρουργικής διόρθωσης της ακράτειας έχουν μεγάλο εύρος στο ποσοστό επιτυχίας: από 30 έως σχεδόν 100%. Ειδικότερα, η κλασική πρόσθια κολπορραφία έχει μακροχρόνιο (long-term) ποσοστό θεραπείας σε λιγότερο από το 60 % των ασθενών. Προσεκτικότερη επιλογή για χειρουργείο γυναικών με μικρού βαθμού ακράτεια και ήπια ανατομική κάθοδο (πτώση) της ουρηθροκυστικής συμβολής, έχει ποσοστό επιτυχούς θεραπείας 75-85%. Σήμερα έχει τροποποιηθεί η τεχνική της κλασικής πρόσθιας κολπορραφίας και επιτυγχάνεται ποσοστό επιτυχίας παρόμοιο με της διακοιλιακής προσπέλασης.

Ασχέτως πάντως με το είδος της επέμβασης, το ποσοστό των γυναικών που θα έχουν υποτροπή της ακράτειας των ούρων αυξάνει όσο απομακρυνόμαστε χρονικά από το χειρουργείο. Αυτό οφείλεται τόσο στην επίδραση του γήρατος στους ιστούς της κύστης και της ουρήθρας, όσο και στην εμφάνιση άλλων παθολογικών καταστάσεων στη γυναίκα που προκαλούν ακράτεια (πχ νευρολογικά αίτια).

Διακοιλιακές επεμβάσεις: αφορούν σε δύο βασικούς χειρουργικούς χρόνους με κοινό σκοπό την ανύψωση της γωνίας μεταξύ της ουρήθρας και της κύστης:

Α. Τοποθέτηση ραμμάτων στον περιουρηθρικό ιστό ή στο άνω μέρος του κόλπου κοντά στην ουρήθρα.

Β. Στήριξη των ραμμάτων αυτών σε σταθερές και ισχυρές ανατομικές δομές.

Η σταθεροποίηση των ραμμάτων μπορεί να γίνει στην ηβική σύμφυση (επέμβαση Marshall-Marchetti- Krantz), ή στο σύνδεσμο του Cooper στον προκυστικό χώρο (επέμβαση Burch).

Παραλλαγή σε αυτές τις δύο επεμβάσεις γίνεται με τη στήριξη των ραμμάτων στην θυρεοειδική περιτονία, στο τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας, στην περιτονία του ορθού ή στο περιόστεο του ηβικού κλάδου.

Κολπικές επεμβάσεις: η συχνότερη είναι η πρόσθια κολπορραφία όπως τροποποιήθηκε από τον Kelly (Kelly plication). Στηρίζεται στην υπόθεση πως η εξασθένηση (με το χρόνο) ή ανατομική βλάβη (πχ ύστερα από τοκετό) της πυελικής περιτονίας που παρεμβάλλεται μεταξύ της ουροδόχου κύστεως και του κόλπου, είναι υπεύθυνη για την πτωχή ανατομική υποστήριξη της κύστεως και της ουρήθρας. Το κύριο στάδιο της επέμβασης είναι η επιμήκης τομή του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος κάτω από την μέση ουρήθρα και ο συμπλησιασμός (αναδίπλωση – plication) του παραουρηθρικού ιστού και του κόλπου με κατάλληλα ράμματα (ράμματα  Kelly). Οι παραλλαγές της επέμβασης που αναπτύχθηκαν στο πέρασμα του χρόνου, δηλαδή η καθήλωση των ραμμάτων σε πιο σταθερές ανατομικές δομές όπως είναι οι ηβο-ουρηθρικοί σύνδεσμοι, το περιόστεο του ηβικού κλάδου και οι ηβο-κοκκυγικοί μύες, αύξησαν το ποσοστό επιτυχίας, κοντά σε αυτό των διακοιλιακών επεμβάσεων, και την μακροχρόνια ικανοποίηση των γυναικών.

Συνδυασμένη κολπική –διακοιλιακή επέμβαση. Αναφέρεται ως η τεχνική Pereyra με τις νεότερες τροποποιήσεις της. Γίνεται τομή στον κόλπο, όπως στην περιγραφείσα κολπική επέμβαση, και μικρές τομές στο κατώτερο κοιλιακό τοίχωμα (υπογάστριο). Χρησιμοποιούνται ειδικές βελόνες για την στήριξη του παραουρηθρικού ιστού στον ανελκτήρα του ορθού μυ και στην περιτονία αυτού. Ουσιαστικά το είδος αυτό της επέμβασης συνδυάζει τις χειρουργικές τεχνικές των δύο προηγούμενων ομάδων. Οι νεότερες τροποποιήσεις της μεθόδου Pereyra τείνουν περισσότερο στην κολπική επέμβαση, με ελάχιστη τομή στην κοιλιακή χώρα, και έχουν ποσοστό επιτυχίας κοντά σε αυτό των διακοιλιακών επεμβάσεων.

Επεμβάσεις «ανάρτησης» της ουρήθρας (sling procedures). Αναφέρονται και ως επεμβάσεις τοποθέτησης «ταινίας ελεύθερης τάσης», με ονομασίες όπως TVT, TVT-O, κλπ. Χρησιμοποιούνται σε γυναίκες με χαμηλή πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας, οφειλόμενη σε διαταραχή της νεύρωσης ή ουλώδη ιστό, συνήθως ύστερα από επεμβατικό κολπικό τοκετό. Οι ασθενείς αυτές έχουν μεγάλη πιθανότητα υποτροπής της ακράτειας των ούρων αν υποβληθούν στις κλασσικές διακοιλιακές ή κολπικές επεμβάσεις.

Οι ταινίες ελεύθερης τάσης κατασκευάζονται από συνθετικό βιοσυμβατό υλικό (που ομοιάζει με τους ιστούς της λεκάνης, για να μην απορριφθεί από τον οργανισμό). Τοποθετούνται διαμέσου μικρής τομής στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα, κάτω από τη μέση ουρήθρα, και σταθεροποιούνται, χωρίς ράμματα, είτε στο συνδετικό ιστό πίσω από τα ηβικά σώματα (ταινία TVT), είτε διαπερνώντας την περιτονία του θυρεοειδικού τρήματος της λεκάνης (αριστερά και δεξιά) καθηλώνονται στον υποδόριο ιστό στις μηροβουβωνικές πτυχές, σε συγκεκριμένα ανατομικά σημεία που καθορίζονται επακριβώς κατά την έναρξη της επέμβασης (ταινία TVT-O).

Σκοπός της ταινίας είναι να παρέχει ανατομική υποστήριξη στον σφιγκτήρα της ουρήθρας όταν η ασθενής αυξήσει την ενδοκοιλιακή πίεση (σε έντονο βήχα, άρση βάρους, ανέβασμα σκάλας, γυμναστική κλπ) και να εμποδίσει έτσι την απώλεια των ούρων (ακράτεια). Είναι κεφαλαιώδους σημασίας η σωστή τοποθέτηση της ταινίας κάτω από τη μέση ουρήθρα και η αρχική τάση ηρεμίας αυτής. Μια πολύ χαλαρά τοποθετημένη ταινία δεν θα διορθώσει σημαντικά την ακράτεια. Αντιθέτως μια «σφιχτά» (αυξημένη τάση ηρεμίας) τοποθετημένη ταινία θα εμποδίζει την ηθελημένη κένωση της κύστης και την πρόκληση επίσχεσης των ούρων, κάνοντας αναγκαία την τοποθέτηση καθετήρα για την παροχέτευσή τους.

 

Β. Μη επεμβατικές μέθοδοι διόρθωσης της ακράτειας

Ασκήσεις Kegel: Σκοπός τους είναι η ενδυνάμωση των μυών του πυελικού εδάφους και του σφιγκτήρα της ουρήθρας για τη θεραπεία μικρού και μέτριου βαθμού ακράτειας. Συγκεκριμένα επιδιώκεται η επανειλημμένη εκούσια σύσπαση των ηβοκοκκυγικών μυών (αριστερού και δεξιού), που κυρίως υποστηρίζουν ανατομικώς την ουρήθρα.

Η ασθενής μαθαίνει πώς να σφίγγει και στη συνέχεια να χαλαρώνει τους μύες γύρω από τον κόλπο, όπως ακριβώς προκαλεί την έναρξη και το τέλος της ηθελημένης ούρησης. Ένα χρήσιμο βοήθημα (tip) για να εκπαιδευτεί η γυναίκα στην χρήση, όσο το δυνατόν, μόνο των ηβοκοκκυγικών μυών είναι η τοποθέτηση δύο ακροδακτύλων στην είσοδο του κόλπου, ενώ προσπαθεί να συσπάσει τους μύες. Εάν αισθανθεί πίεση των δακτύλων από τα πλάγια του κόλπου, τότε η άσκηση γίνεται σωστά.

Εάν οι ασκήσεις Kegel επαναλαμβάνονται 150-200 φορές ημερησίως, ύφεση της ακράτειας συμβαίνει στο 15-30% των γυναικών με stress incontinence, ενώ 30-40% αναφέρουν κάποιου βαθμού βελτίωση. Μικρότερος αριθμός επαναλήψεων την ημέρα αναλογικά έχει μικρότερου βαθμού βελτίωση. Η διάρκεια των συσπάσεων των μυών πρέπει να εναλλάσσεται μεταξύ σύντομης και παρατεταμένης, για να ασκούνται οι μυϊκές ίνες ταχείας αλλά και βραδείας σύσπασης.

Οι ασκήσεις δεν έχουν ουσιαστικό αποτέλεσμα σε σοβαρού βαθμού ακράτεια. Η αποτυχία των ασκήσεων, οφείλεται κυρίως σε αδυναμία της ασθενούς να συσπά κυρίως τους ηβοκοκκυγικούς μύες ή να τηρήσει ακριβώς το απαιτούμενο χρονικό διάστημα εφαρμογής τους. Απαιτείται λοιπόν στενή παρακολούθηση από τον/την επαγγελματία υγείας και διόρθωση, όταν απαιτείται, του τρόπου εφαρμογής της άσκησης Kegel, για όσο χρονικό διάστημα η γυναίκα προσπαθεί να βελτιώσει την ακράτεια. Ασκήσεις μόνον στο σπίτι χωρίς περιοδική επίβλεψη δεν είναι αποτελεσματικές. Για την εκμάθηση της σωστής σύσφιξης των μυών του κόλπου μπορούν να τοποθετούνται μέσα στον κόλπο ειδικά βοηθήματα, όπως λαστιχένια σφαιρίδια ή καθετήρες με μπαλόνι.

 

Φάρμακα

Η ουρήθρα έχει α-υποδοχείς του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος (ΣΝΣ). Η αποφυγή φαρμάκων, όπως τα: γουανεθιδίνη, μεθυλ-ντόπα, πραζοσίνη, που «μπλοκάρουν» τη λειτουργία των α-υποδοχέων, μπορεί να αυξήσει τον μυϊκό τόνο της ουρήθρας και να βελτιώσει την ακράτεια.

Έχουν δοκιμαστεί με επιτυχία στο γνήσιο stress incontinence φάρμακα (α-αγωνιστές) που διεγείρουν τους α-υποδοχείς: τα συχνότερα χορηγούμενα είναι η ψευδοεφεδρίνη και η φαινυλ-προπανολαμίνη.

Λοιμώξεις της ουροφόρου οδού πρέπει να αντιμετωπίζονται πρώτες.

Μη ειδική θεραπεία αποτελεί η χρήση αναλγητικών και αντισπασμωδικών των λείων μυϊκών ινών της ουροδόχου κύστεως, που βελτιώνουν τα συμπτώματα ερεθισμού που συνοδεύουν την ακράτεια: συχνουρία, δυσουρία, αίσθημα γεμάτης κύστης μετά την ούρηση).

Η χορήγηση οιστρογόνων σε γυναίκες στην εμμηνόπαυση και ακράτεια βελτιώνει τα συμπτώματα στο 10-30% των ασθενών. Ιδιαιτέρως ωφελούνται αυτές που εμφανίζουν τοπικά (στον κόλπο και την ουρήθρα) συμπτώματα έλλειψης οιστρογόνων: «ξηρότητα», χρόνιο ερεθισμό στην ουρήθρα, αίσθημα καύσου στην ούρηση, και έχουν αρνητική καλλιέργεια ούρων και κολικού υγρού. Η εφαρμογή κολπικής κρέμας οιστρογόνων φέρνει ταχύτερα βελτίωση του stress incontinence, σε σύγκριση με τα χάπια οιστρογόνων από το στόμα. Όταν όμως τα συμπτώματα υποχωρήσουν, και οι δύο τρόποι χορήγησης είναι εξίσου αποτελεσματικοί στη διατήρηση του αποτελέσματος.

Η ηλεκτροδιέγερση του περινέου με χαμηλής έντασης ηλεκτρικό ρεύμα μερικές φορές βελτιώνει την ακράτεια, αυξάνοντας την πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας.

Η έγχυση με ένεση γύρω από την ουρήθρα Teflon ή υγρού κολλαγόνου, επειδή προκαλεί από τα έξω συμπίεση στον ουρηθρικό βλεννογόνο, προκαλεί μικρού βαθμού σύγκλειση της ουρήθρας και μικρή βελτίωση της ακράτειας.

 

Γ. Επιπλοκές των διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων.

 

Ο γυναικολόγος πρέπει να ζυγίσει πολύ καλά την ωφέλεια που θα έχει η ασθενής στην καθημερινή της δραστηριότητα σε σχέση με τις πιθανές παρενέργειες από την χειρουργική επέμβαση. Σε αυτές περιλαμβάνονται η ουρολοίμωξη, καθυστερημένη ούρηση μετά την επέμβαση (που αναγκάζει τη γυναίκα να φέρει ουροκαθετήρα και να κάνει ασκήσεις κύστεως για 10 ημέρες ή περισσότερο), δυσπαρευνία (πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή), και το σύνδρομο «ασταθούς κύστης» όπου ο εξωστήρας μυς της ουροδόχου κύστης εμφανίζει μη ηθελημένες, αυτόματες, χωρίς προειδοποίηση συσπάσεις. Οι περιγραφείσες ανεπιθύμητες επιπτώσεις από την επέμβαση μπορεί να συμβούν ακόμα και αν αυτή ήταν απολύτως επιτυχής ως προς τη διόρθωση του stress incontinence. Επίσης σπανίως έχει περιγραφεί ιατρογενής βλάβη στο κατώτερο ουροποιητικό (κύστη, ουρήθρα), μετεγχειρητικό συρίγγιο, ακόμα και δημιουργία λίθου στην κύστη από ράμμα που διαπερνά το βλεννογόνο της κατά την επέμβαση. Εξυπακούεται πως ένα χειρουργός – γυναικολόγος με εμπειρία στη χειρουργική διόρθωση της ακράτειας των ούρων μπορεί να αποφύγει αθέλητες παρενέργειες.

Οι παρενέργειες από τη φαρμακευτική θεραπεία αφορούν τις ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζει κάθε ένα από τα περιγραφέντα φάρμακα.

 

Πρόγνωση

 

Η συντηρητική θεραπεία (φάρμακα, ασκήσεις Kegel) οπωσδήποτε προσφέρουν στη γυναίκα κάποιου βαθμού βελτίωση της ακράτειας, χωρίς όμως πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων. Η διακοπή της θεραπείας επαναφέρει το stress incontinence στην πρότερη κατάσταση.

Η χειρουργική επέμβαση θεωρείται σήμερα η θεραπευτική μέθοδος με τα καλύτερα αποτελέσματα στην ακράτεια των ούρων κατά την προσπάθεια. Όταν εφαρμόζεται σωστά από έμπειρο χειρουργό, στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας 75-85% σε προσεκτικά επιλεγμένες ασθενείς. Πιθανότερο να μην προσφέρει την προσδοκώμενη βελτίωση σε γυναίκες που είχαν παρόμοια, ανεπιτυχή, επέμβαση στο παρελθόν, όταν η πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας σε ηρεμία είναι μικρή, άλλες ανατομικές ανωμαλίες της ουρήθρας και της κύστης, όταν συνυπάρχει «ασταθής κύστη», και συστηματικές παθήσεις που δυσκολεύουν την τεχνική πραγματοποίηση της επέμβασης ή την μετεγχειρητική επούλωση, όπως η παχυσαρκία και ο διαβήτης.

Γίνεται αντιληπτό πως ο θεράπων ιατρός πρέπει να επιλέξει, από την πρώτη φορά, το είδος της επέμβασης που ο προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος, όπως περιγράφηκε ανωτέρω, δείχνει ότι θα έχει το υψηλότερο ποσοστό επιτυχίας για τη δεδομένη ασθενή. Δεν είναι σωστό να προτιμάται μια τεχνικά εύκολη μέθοδος την πρώτη φορά και να φυλάγεται μια πιο εξειδικευμένη χειρουργική διόρθωση για πιθανή μελλοντική υποτροπή, γιατί τότε το αποτέλεσμα δεν θα είναι το επιθυμητό για την ασθενή.